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Infektiöse Erkrankungen sind primär nicht chirurgisch zu behandeln. Es kann jedoch im Verlauf der Erkrankung zur Ausbildung von Komplikationen kommen, die eine chirurgische Intervention unumgänglich machen.

Grundsätzlich sollten 4 Hauptgruppen unterschieden werden, die sich gut aufgrund ihrer Lokalisation unterscheiden lassen:

• Thoraxwand
• Rippenfell
• Lunge
• Mediastinum

Thoraxwand

Die häufigste Form der Infektion in der Thoraxwand ist ein Abszess, der meist von der Haut ausgeht (Hautdrüsen, OP-Wunden, etc.) oder durch einen Tumor verursacht wird, der von innen zerfallend in die Brustwand hineinwächst und sekundär infiziert. Hier ist eine Entfernung der zerstörten Brustwandanteile unumgänglich. Unter Umständen muss der entstandene Defekt mit körpereigenem Gewebe rekonstruiert werden.

Rippenfell

Die häufigste chirurgisch zu behandelnde entzündliche Erkrankung ist das Pleuraempyem. Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung zwischen Rippen- und Lungenfell, die bevorzugt im Rahmen verschleppter Lungenentzündungen auftritt.

Die Symptome sind oft unspezifisch und werden gerne auf die noch nicht abgeheilte Lungenentzündung zurückgeführt. Der Patient fühlt sich matt, abgeschlagen, hat erhöhte Temperaturen, erhöhte Entzündungszeichen im Blut, u. U. Atemnot und im Röntgenbild erkennbare Flüssigkeit, die die Lunge komprimiert. In diesem Fall sollte frühzeitig unterschieden werden zwischen einem unspezifischen Erguss und einem beginnenden Empyem. Dies ist mit einer harmlosen Punktion und laborchemischen Analyse des Ergusses oft möglich. Das Empyem sollte frühzeitig erkannt und behandelt werden. Dazu gehört die Durchführung einer CT-Untersuchung des Brustkorbs mit Kontrastmittel, um eine Stadieneinteilung des Empyems vornehmen zu können. Daran orientiert sich die Therapie. Bei einem komplizierten Erguss kann eine Drainagebehandlung ausreichen. Sind jedoch in der CT-Diagnostik Lufteinschlüsse oder Kammern innerhalb der Flüssigkeit zu erkennen oder nimmt das Rippenfell verstärkt Kontrastmittel auf, dann ist eine Operation unumgänglich. Im frühen Stadium ist eine videoassistierte Thorakoskopie meist ausreichend, um die Lunge von den entzündlichen Veränderungen befreien zu können. In fortgeschrittenen Stadien ist die Operation mit Ausräumung des Eiters und Befreiung der Lunge von der Schwarte nur offen sicher zu gewährleisten. Auch hier gilt: Je früher eine Empyem operiert wird, desto besser sind die langfristigen Ergebnisse. Im Spätstadium schrumpft die betroffene Seite des Brustkorbs und kann sich auch nach einer Operation nicht mehr auf das ursprüngliche Ausmass ausdehnen, auch wenn die Lunge sich wieder im ganzen Brustkorb ausdehnen kann. Dies wirkt sich auf die Lungenkapazität des Patienten für sein restliches Leben aus.

Lunge 

In der Lunge kommt es in seltenen Fällen zu einer Zerstörung von Lungengewebe durch Entzündungen („destroyed lung“) oder zur Ausbildung von Abszessen. Diese lassen sich häufig interventionell entlasten. Besonders bei Sekretverhalt in aufgeweiteten zentralen Luftwegen (sog. Bronchiektasen), Tuberkulose und anderen speziellen Keimen (z.B. Aspergillose, Muccor, etc. insbesondere bei hämatologischen Erkrankungen oder nach Stammzelltransplantation) kommt es jedoch zum fortschreitenden Aufbrauchen des Gewebes mit der Gefahr von Blutungen. Dann ist eine chirurgische Entfernung des betroffenen Lungengewebes erforderlich. Dies kann bei gut lokalisierbaren Infekten wie den Bronchiektasen lokal und minimal invasiv erfolgen (VATS), erfordert aber bei grösseren Defekten ggf. das ganze Können des Thoraxchirurgen und den Einsatz von körpereigenem Ersatzgewebe (meist lokale Muskellappen), die den Defekt ausfüllen.

Eine Sonderform der Entzündung ist der sog. Lungensequester. Es handelt sich um ein in der Embryonalentwicklung abgesondertes Stück Lungengewebe, das später an oder in der Lunge zu liegen kommt und mehr oder weniger Kontakt mit dem umgebenden Lungengewebe hat. Aufgrund dieser Fehlbildung ergibt sich, dass unter Umständen das Sekret der Bronchialdrüsen nicht gut abtransportiert werden kann und beim Patienten zu einem ständigen Hustenreiz mit vor allem morgendlichem Abhusten von klarem Sekret führt. Dieses Sekret kann sich immer wieder infizieren und zu Lungenentzündungen führen. Den betroffenen Teil der Lunge kann man minimal invasiv entfernen ohne funktionelle Beeinträchtigung der Lungenfunktion und dadurch die Beschwerden des Patienten beheben.

Mediastinum

Die Entzündung des Mittelfells (Mediastinitis) ist eine seltene, aber gefürchtete Erkrankung, die sich aus absteigenden Infektionen der oberen Atemwege (z.B. Tonsillitis oder Zahnabszess) oder der Bandscheiben (sog. Spondylodiszitis) sowie nach ärztlichen Eingriffen in den Halsweichteilen oder im Mediastinum entwickeln kann. Die Therapie besteht im Wesentlichen in der dringenden operativen Entlastung mit Débridement und Drainage der Entzündung, Sanierung des verursachenden Entzündungsfokus (Zahn, Bandscheibe o.ä.) sowie Antibiotikagabe. Häufig ist die Behandlung auf der Intensivstation erforderlich.

Die häufigste chirurgisch zu behandelnde entzündliche Erkrankung ist das Pleuraempyem. Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung zwischen Rippen- und Lungenfell, die bevorzugt im Rahmen verschleppter Lungenentzündungen auftritt.

Die Symptome sind oft unspezifisch und werden gerne auf die noch nicht abgeheilte Lungenentzündung zurückgeführt. Der Patient fühlt sich matt, abgeschlagen, hat erhöhte Temperaturen, erhöhte Entzündungszeichen im Blut, u.U. Atemnot und im Röntgenbild erkennbare Flüssigkeit, die die Lunge komprimiert. In diesem Fall sollte frühzeitig unterschieden werden zwischen einem unspezifischen Erguss und einem beginnenden Empyem. Dies ist mit einer harmlosen Punktion und laborchemischen Analyse des Ergusses oft möglich. Das Empyem sollte frühzeitig erkannt und behandelt werden. Dazu gehört die Durchführung einer CT-Untersuchung des Brustkorbs mit Kontrastmittel, um eine Stadieneinteilung des Empyems vornehmen zu können. Daran orientiert sich dann die Therapie. Bei einem komplizierten Erguss kann eine Drainagebehandlung ausreichen. Sind jedoch in der CT-Diagnostik Lufteinschlüsse oder Kammern innerhalb der Flüssigkeit zu erkennen oder nimmt das Rippenfell verstärkt Kontrastmittel auf, dann ist eine Operation unumgänglich. Im frühen Stadium ist eine videoassistierte Thorakoskopie meist ausreichend, um die Lunge von den entzündlichen Veränderungen befreien zu können. In fortgeschrittenen Stadien ist die Operation mit Ausräumung des Eiters und Befreiung der Lunge von der Schwarte nur offen sicher zu gewährleisten. Auch hier gilt: Je früher eine Empyem operiert wird, desto besser sind die langfristigen Ergebnisse. Im Spätstadium schrumpft die betroffene Seite des Brustkorbs und kann sich auch nach einer Operation nicht mehr auf das ursprüngliche Ausmass ausdehnen, auch wenn die Lunge sich wieder im ganzen Brustkorb ausdehnen kann. Dies wirkt sich auf die Lungenkapazität des Patienten für sein restliches Leben aus.

Es gibt angeborene oder erworbene Deformitäten des Brustkorbs, die zu einer erheblichen Einschränkung des Patienten vor allem in sozialer Hinsicht führen können. Die bekanntesten sind die Trichterbrust (lat. pectus excavatum) und die Kielbrust (lat. pectus carinatum). Dabei ist das Brustbein im unteren Anteil entweder stark nach innen zur Wirbelsäule hin gezogen oder wölbt sich deutlich nach aussen vor. Dadurch kommt es nur in Extremfällen zu Funktionsstörungen der Organe (v.a. des Herzens). Die äusserlich gut sichtbare Konturveränderung des Brutkorbs führt aber zu einem sozialen Rückzug der Patienten, da sie sich in der Öffentlichkeit nicht mit entblösstem Oberkörper zeigen wollen (Schwimmbad, Sport, Strand o.ä.). Die häufiger auftretende Trichterbrust sollte bereits frühzeitig therapeutisch angegangen werden. In der Kindheit erzielt man gute Erfolge mit der Saugglocke. Das Brustbein besteht zu dieser Zeit noch zu einem grossen Teil aus Knorpel und passt sich so dem Wachstum des Menschen an. Dies kann man nutzen und über mehrere Monate hinweg täglich über eine gewisse Zeit diese Behandlung vornehmen und damit versuchen eine Operation zu vermeiden (abhängig von der Ausprägung der Trichterbrust). Zur dauerhaften Stabilisierung ist jedoch eine jahrelange Therapie erforderlich. Sind die Patienten bereits älter, dann ist das Verfahren der Wahl die Operation nach Nuss, bei der minimal invasiv über zwei kleine Schnitte beidseits am seitlichen Brustkorb ein (oder zwei) Metallbügel hinter dem Brustbein hindurch geschoben und seitlich an den Rippen verankert werden. Der Bügel drückt über mindestens ein Jahr das Brustbein nach vorne und gleicht so die Abweichung aus. Dann ist das Brustbein verlagert und man kann den Bügel wieder entfernen. Für diese Massnahme ist das Ende der Adoleszenz (15-18 Jahre) der ideale Zeitpunkt. Wenn Patienten erst später ihre Deformität beheben lassen möchten, dann ist bei den über 20-Jährigen mit bis dahin schon im wesentlichen verknöcherten Brustbein noch eine Aufrichtung modifiziert nach Ravitch möglich. Hierbei wird das Brustbein am Abknickungswinkel eingeschnitten und wieder aufgerichtet. Dafür ist es erforderlich, dass auch die Verbindungen zu den Rippen beiderseits des Brustbeins angeglichen werden und das Brustbein mit Metallstäben unterstützt wird.

Das geeignete Verfahren wird vor der Operation mit dem Patienten individuell festgelegt. Damit sind die Erfolge der jeweiligen Methoden gut und wir erreichen ein schönes ästhetisches Ergebnis.

Deformitäten des Brustkorbs treten auch häufig in Zusammenhang mit einer Wirbelsäulenverkrümmung (Skoliose) auf. Hierbei ist die Behandlung der Skoliose der entscheidende Faktor. Bleibt eine Deformität des Thorax zurück, wird diese sekundär behoben.

Das Lungenemphysem ist definiert als Aufweitung der endständigen Lungenanteile jenseits der terminalen Bronchiolen mit Zerstörung der Wände der Lungenbläschen (Alveolen) ohne oder allenfalls mit geringer Fibrosierung. Das Krankheitsbild wird in seinen unterschiedlichen Stadien als sog. chronisch obstruktive Lungenerkrankung bezeichnet. Der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Emphysems ist das Rauchen. Neben den Umweltfaktoren entwickeln Raucher teilweise sehr rasch eine Einschränkung ihrer Lungenfunktion, die zunächst als „Raucher-Asthma“ erkennbar wird. Diese Asthma-Komponente lässt sich noch gut medikamentös beeinflussen, der langfristige und die Lunge zerstörende Verlauf kann aber nur durch Nikotinverzicht aufgehalten werden. Mittlerweile ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung an vierte Stelle der Todesursachen in den Industriestaaten gerückt und weiter auf dem Vormarsch. Im Krankheitsverlauf, der sich über viele Jahre erstreckt und schleichend verläuft, wird der Patient zunehmend atemlos, da die Überblähung der Lunge das Zwerchfell nach unten drückt. Dadurch kann sich das Zwerchfell bei Ausatmung nicht mehr nach oben wölben und entsprechend bei Einatmung auch nicht anspannen, d.h. der Hauptatemmuskel fällt funktionell aus. Der Patient muss andere Muskeln zur Atmung verwenden (Zwischenrippenmuskeln, Halsmuskeln, etc.), die dafür nicht vorgesehen sind. Er verbraucht entsprechend mehr Energie für diese Muskeln, die das Zwerchfell auch nur teilweise ersetzen können. Dadurch wird der Patient rasch atemlos, nicht mehr belastbar und in den Verrichtungen des Alltags (Duschen, Einkaufen, etc.) zunehmend eingeschränkt. Die Lebensqualität ist im Endstadium massiv eingeschränkt.

Die Behandlung des Lungenemphysems liegt prinzipiell in den Händen der Pneumologen, Physiotherapeuten und der Rehabilitation. In speziellen Fällen des Endstadiums der Erkrankung besteht die Möglichkeit einer chirurgischen Therapie, die sog. Lungenvolumenreduktion (engl. lung volume reduction surgery, LVRS). Eine grosse Studie in Nordamerika (NET-Trial) hat für bestimmte Patientengruppen mit der Operation bessere Ergebnisse hinsichtlich Lebensqualität und Überleben erbracht als die konservative Therapie mit Medikamenten. Bei schwerer Obstruktion mit schwerer Überblähung werden bei bestimmten Formen des Emphysems (heterogene oder intermediäre Ausprägung) die hauptsächlich betroffenen Anteile der Lunge, die nicht mehr funktionell sind, entfernt. Dadurch wird das Volumen der Lunge kleiner und das Zwerchfell als Hauptatemmuskel wird wieder in die Lage versetzt an der Atmung teilzunehmen. Die Operation wird standardisiert thorakoskopisch beidseits vorgenommen. Sie führt zu einer Reduzierung der Atemnot, zur Verbesserung der Lungenfunktion, der Leistungsfähigkeit und somit der Lebensqualität der Patienten. Ein halbes Jahr nach der Operation hat die Lunge ihren besten Zustand erreicht und verschlechtert sich danach wieder langsam. Bei Patienten, die grundsätzlich zur Transplantation geeignet sind, kann man damit den Zeitpunkt der Transplantation um ca. 3 Jahre hinausschieben. Voraussetzung für den operativen Weg ist das Einhalten des Rauchstops.

In fortgeschrittenen Fällen des Lungenemphysems ist auch eine Lungentransplantation möglich. Das thoraxchirurgische Team am Unispital Basel ist transplantationserfahren und berät die Patienten diesbezüglich gerne auch in Zusammenarbeit mit den Pneumologen im Hause.

Das krankhafte Schwitzen ist eine für die Patienten sehr belastende und häufig zum sozialen Rückzug führende Erkrankung. Sie betrifft ungefähr 1% der Bevölkerung und ist in ihren Ursachen letztlich nicht geklärt. Es wird eine Fehlregulation des vegetativen Nervensystems oder eine direkte Schweissdrüsenfehlfunktion angenommen.

Das übermässige Schwitzen tritt besonders störend an den Händen, Füssen und Achseln in unterschiedlicher Ausprägung auf und erfordert teilweise mehrfach täglich einen Wäschewechsel des Patienten.

Konservative Therapieverfahren wie Salben (Aluminiumchlorhydroxid in Alkohol-Lösung), Iontophorese (Gleichstrom in Salzbad) oder Botox-Behandlung müssen lebenslang oder wiederholt durchgeführt werden. Auch medikamentöse Therapieversuche mit Betablockern, Sedativa oder Anticholinergika können unternommen werden. Als primäre Alternative oder bei fehlendem Erfolg der konservativen Behandlung können chirurgische Verfahren angewendet werden. Die Resektion oder das Absaugen von Schweissdrüsen ist häufig mit entweder störenden Narben oder nicht dauerhaftem Erfolg verknüpft. Hingegen kann die Unterbrechung der in der oberen Thoraxhöhle nahe der Wirbelsäule gelegenen regulierenden Bahnen des sympathischen Teils des vegetativen Nervensystems eine dauerhafte Lösung des Problems bringen. Dies gilt auch für das häufige Erröten.

Insbesondere das verstärkte Schwitzen unter den Achseln und an den Händen kann durch einen kleinen thoraxchirurgischen Eingriff (Sympathektomie) in über 90% der Fälle langfristig erfolgreich behandelt werden. Das Ergebnis tritt sofort ein und die Ptienten haben warme und trockene Hände und Achseln. In einigen Fällen führt die Regulationsstörung des vegetativen Nervensystems in der Folge zu einem verstärkten Schwitzen der unteren Körperhälfte, das jedoch nur selten als störend empfunden wird. Auch hier kann man über eine Sympathektomie direkt oberhalb des Zwerchfells (Splanchnikektomie) in Einzelfällen eine Linderung erreichen.

Mit Hilfe der minimal invasiven Chirurgie wird der für die Regulation des Schwitzens (und anderer vegetativer Funktionen wie der Durchblutung) zuständige Bereich des sympathischen Nervenbündels nahe der Brustwirbelsäule durchtrennt. Daraufhin kommt es zu einer Unterbrechung der Sympathikus-Überregulation und nachfolgend zum Versiegen des Schweissflusses und wärmeren Haut der oberen Extremitäten.

Auch bei Durchblutungsstörungen an den Händen, die durch Fehlregulation der vegetativen Nerven hervorgerufen werden (M. Raynaud), führt diese Operation zum Erfolg.
Die Operation findet in Vollnarkose statt und es können beide Seiten in einem Eingriff behandelt werden. Der Krankenhausaufenthalt erstreckt sich üblicherweise über 2-3 Tage. Das kosmetische Ergebnis ist hervorragend, da ausschliesslich mit sehr dünnen, Nadeln vergleichbaren Instrumenten gearbeitet wird, deren Narben später kaum sichtbar sein werden, zumal sie in nicht offen sichtbaren Bereichen des Oberkörpers platziert werden.

Die chirurgische Behandlung der Luftröhre soll eine Verengung oder Verlegung der Luftröhre beseitigen. Diese Verengung kann verschiedene Ursachen haben. Sie ist entweder angeboren oder durch gutartige oder bösartige Wucherungen oder andere Raumforderungen (z.B. Blutung) innerhalb oder ausserhalb der Luftröhre bedingt.

Häufig sind Folgen der Langzeitbeatmung (Narbenbildung in der Luftröhre) mit einer Teilentfernung der Luftröhre mit Direktnaht zu beheben. Auch Tumoren der Luftröhre (z.B. Karzinoid oder Schleimhautpolyp o.ä.) stellen eine gute Indikation zur Operation der Luftröhre dar. In einigen Fällen wird ein Teil der Luftröhre auch bei zentral an der Lungenwurzel sitzenden Lungentumoren mit entfernt und die Atemwege werden wieder direkt vernäht. Derartige Eingriffe an den zentralen Luftwegen erfordern viel Erfahrung und stellen hohe Ansprüche an den Operateur und die behandelnde Einheit. Sie sollten nur an spezialisierten Zentren durchgeführt werden, die dafür geeignet ausgestattet sind, so wie es die Thoraxchirurgie am Unispital Basel ist.

Bei der Behandlung von Verengungen der Luftröhre und der Hauptbronchien werden in vielen Fällen heutzutage sog. Stents eingesetzt, die mittels Bronchoskopie in Vollnarkose von innen in die Luftröhre eingesetzt werden. Diese Drahtröhrchen können individuell dem jeweiligen Befund des Patienten angepasst werden und sind ggf. auch wieder entfernbar.

Das Mittelfell (lat. Mediastinum) ist eine schwammartige Bindegewebsschicht hinter dem Brustbein bis zur Wirbelsäule und trennt im Brustkorb die rechte von der linken Körperhälfte. Im Mediastinum verankert sind ausser den Lungen alle wichtigen Organe und Leitungsbahnen des Brustkorbs, die in unmittelbarer Nachbarschaft zueinander liegen und sich bei Erkrankung unter Umständen auch gegenseitig in Mitleidenschaft ziehen. Das bekannteste dieser Organe ist das Herz, dessen grosse zu- und abführende Gefässe ebenfalls im Mediastinum aufgehängt sind (obere Hohlvene, Aorta, Lungengefässe). Weiterhin wichtig sind die Luft- und Speiseröhre, die Thymusdrüse, Lymphknoten mit dem grossen Lymphgang (Ductus thoracicus), der aus dem Bauch in den Hals zieht und manchmal ein Teil der Schilddrüse (retrosternale Struma). Vor allem die zahlreichen Lymphknoten haben für etliche Erkrankungen eine zentrale Bedeutung. Andere Erkrankungen des Mediastinums sind insgesamt selten. Die Lymphknoten können entweder selbst erkranken (Lymphom) oder erfüllen als Abflussgebiet des Gewebswassers von Lunge, Bauch, Speiseröhre und Brustwand wichtige Filterfunktionen. Somit ist oft eine Probeentnahme bestimmter Lymphknoten angezeigt, um genügend Gewebe für die Analyse des Erkrankungsausmasses oder den Typ der zugrunde liegenden Erkrankung zu haben. Daraus können sich weit reichende Änderungen in der Behandlungsstrategie ergeben. Die Gewinnung von Proben oder ganzen Lymphknoten (normaler Durchmesser wenige mm bis 1cm, erkrankt z.T. erheblich grösser) hängt von der Lage des Ziellymphknotens ab und muss für eine sichere Diagnose und ggf. weiterführende Untersuchungen genügend Material liefern. Im Gegensatz zu CT-gesteuerter oder bronchoskopischer Punktion mit üblicherweise begrenzter Gewebemenge, die für eine Beurteilung zu Gut- oder Bösartigkeit ausreicht, wird für weiterführende Untersuchungen Gewebe mittels Spiegelung des Mittelfells (Mediastinoskopie) oder durch einen Eingriff am Brustbein vorbei oder thorakoskopisch gewonnen. Das Risiko dieser Eingriffe ist an spezialisierten Zentren gering. Die Probengewinnung erfolgt meist kurzstationär (1 Nacht in der Klinik).

Bei der Operation von Tumoren im Mediastinum gibt es 3 mögliche Zugangswege. Entweder man kann minimal invasiv mit drei bis 5mm grossen Zugängen zur Brusthöhle von seitlich zwischen den Rippen operieren oder  zwischen den Rippen unterhalb der Brustwarze einen Schnitt machen und von seitlich operieren (Thorakotomie) oder man eröffnet das Brustbein längs (Sternotomie) und entfernt das erkrankte Gewebe von vorne. Die Wahl des Zugangswegs hängt von der Lage des Tumors ab und wird immer so gewählt, dass mit grösstmöglicher Sicherheit möglichst schonend operiert wird. Vor allem bei den nicht selten vorkommenden gutartigen, aber verdrängend wachsenden Tumoren im Mittelfell (z.B. Thymom, Neurinom, Zyste, etc.) sind die minimal invasiven Techniken mittlerweile sehr weit entwickelt und ermöglichen auch die Entfernung grosser Befunde ohne den Patienten wesentlich zu beeinträchtigen. Vor allem der Klinikaufenthalt verringert sich durch diese Techniken auf wenige Tage.

Bösartige Tumoren haben in unterschiedlichem Ausmass die Tendenz Tochtergeschwülste (sog. Metastasen) in anderen Organen zu bilden. Die Tumorzellen setzen sich bevorzugt in Geweben ab, die kleinste Blutgefässe aufweisen und den Zellen die Möglichkeit geben, in das umgebende Gewebe einzuwandern. Hier erfüllt die Lunge alle Voraussetzungen, weshalb häufig Lungenmetastasen bei bösartigen Tumoren auftreten. Die Tatsache, dass man Lungenmetastasen entdeckt, spricht zwar für ein fortgeschrittenes Tumorleiden des Patienten. Andererseits kann bei verschiedenen Tumorarten eine Operation der Metastasen zu einer Heilung oder zumindest starken Verzögerung des Krankheitsverlaufs führen. Deshalb sollte nicht voreilig entschieden werden, dass man die Metastasen nicht operieren kann. Die Patienten sollten immer in einem Tumorboard unter Anwesenheit eines Thoraxchirurgen vorgestellt werden, um ein Gesamtkonzept für die Behandlung des Patienten zu erarbeiten, das alle Optionen berücksichtigt. Mit einer aussagekräftigen aktuellen CT-Untersuchung der Lunge mit Kontrastmittel kann der Thoraxchirurg beurteilen, ob eine Operation sinnvoll durchgeführt werden kann oder andere Therapieformen zum Einsatz kommen sollen. In nicht wenigen Fällen (ca. 30%) geht man bei Rundherden in der Lunge und der Vorgeschichte eines bösartigen Tumors bei dem Patienten irrtümlich davon aus es handele sich um Metastasen. Die Klärung dieser Befunde und die Beurteilung der technischen Machbarkeit sollten beim Thoraxchirurgen erfolgen, da er der darauf spezialisierte Fachmann ist.

Bei folgenden Tumoren in der Vorgeschichte ist bei Lungenherden mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von Metastasen auszugehen:

• Hodentumor
• malignes Melanom
• Weichteil-Sarkome
• Dickdarmkrebs (Kolon-Karzinom)

Die Entfernung mehrerer Lungenmetastasen ist mit ausreichender Gründlichkeit nur über eine offene Operation am Brustkorb erreichbar. Bei ausreichender Qualität der präoperativen Computertomographie können einzelne Metastasen auch mit hinreichender Zuverlässigkeit minimal invasiv operiert werden. Voraussetzung hierfür ist eine begrenzte Zahl an Herden, ein möglichst langes Zeitintervall zwischen Ersttumor und Entdeckung der Metastase, die Grösse und vor allem eine günstige Lage in der Peripherie der Lunge. Damit so wenig gesundes Lungengewebe wie möglich mit den Metastasen entfernt wird, kommt am Unispital Basel häufig die Laserchirurgie zum Einsatz, mit der ein sehr exaktes Entfernen der Metastasen mit einem Randsaum gesunden Gewebes möglich ist. Die Beeinträchtigung der Atmung nach der Operation ist dadurch minimal und für den Patienten nach 1 Woche nicht mehr spürbar. Solange währt auch der Krankenhausaufenthalt nach einer solchen Operation.

Die etablierten Indikationen für die Metastasenchirurgie sind Absiedelungen von Darm- und Nierenkarzinomen sowie Weichteilsarkomen. Zunehmend werden in der wissenschaftlichen Literatur auch Vorteile für die Entfernung von Lungenmetastasen anderer Tumoren veröffentlicht. Hier ist in den nächsten Jahren eine deutliche Entwicklung zu erwarten.

In vielen Fällen kann bei einem erneuten Auftreten von Lungenmetastasen auch wiederholt operiert werden. Studienergebnisse zeigen auch hierfür deutlich bessere Ergebnisse als bei nicht operativer Behandlung.

Ein Pleuraerguss wird definiert als Flüssigkeitsansammlung zwischen Rippenfell und Lungenfell. Es gibt verschieden Ursachen eines Pleuraergusses und unterschiedliche Behandlungsformen. Man unterscheidet Ergüsse, die passiv entstehen im Rahmen von Herz- oder Lebererkrankungen aufgrund des Abpressens von Flüssigkeit aus dem Gewebe und Ergüsse, die aktiv durch Sekretion aus dem veränderten Rippen- oder Lungenfell im Rahmen von Entzündungen, Verletzungen oder Wucherungen entstehen.

Im ersten Fall wird man versuchen durch die Behandlung der Grunderkrankung den Erguss zu beseitigen, sofern aufgrund der Ausdehnung des Ergusses keine Sofortmassnahmen (z.B. Entlastung mittels Drainage) erforderlich sind.

Bei Erkrankungen des Rippen- oder Lungenfells ist unter Umständen eine chirurgische Behandlung angezeigt, da diese Ergüsse manchmal nur schwer wieder vom Körper aufgenommen werden können oder sich sekundär infizieren können (Pleuraempyem) oder heftig nachlaufen.

Handelt es sich um ein akutes Krankheitsbild, das in überschaubarem Zeitrahmen wieder abklingt, der Erguss jedoch so ausgeprägt ist, dass er die Atmung einschränkt und beim Patienten zu Atemnot führt, so ist eine Punktion und/oder Drainage des Ergusses ausreichend.

Sollte der Erguss nicht verschwinden oder das Krankheitsbild länger andauern (z.B. bei Metastasen im Rippenfell), so ist mit minimal invasiver Thoraxchirurgie eine operative Verklebung des Lungenfells an das Rippenfell möglich. Dieser Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt und wird mittels drei 5mm grossen Öffnungen im Thorax operiert, über die die Kamera und die erforderlichen Instrumente eingeführt werden können. Die Lunge verklebt durch das eingebrachte Talkumpuder an den Rippen und kann nicht mehr von Flüssigkeit verdrängt werden.

Als besondere Art des Pleuraergusses kommt der sog. Hämatothorax vor. Hierbei handelt es sich um Blut in der Brusthöhle. Nach Verletzungen (z.B. Rippenbrüchen) oder bei banalen Verletzungen bei gleichzeitig bestehender Blutverdünnung kann es in die Brusthöhle bluten. Flüssiges Blut kann mittels Drainage abgeleitet werden, geronnenes Blut muss mittels Operation (meist minimal invasiv möglich) entfernt werden, da die Einschränkung der Lunge bis zum Abbau des Blutes durch den Körper zu lange dauert und die Lunge in dieser Zeit schrumpft und sich später nicht mehr ausdehnen kann.

Eine Sonderform des Pleuraergusses stellt der sog. Chylothorax dar. Dabei tritt Lymphflüssigkeit aus dem grossen Lymphgang (Ductus thoracicus) in die Brusthöhle aus. Dies kommt spontan (sehr selten), nach Unfall oder als Komplikation nach Operationen im Bereich der Lunge oder Speiseröhre vor. Der erste konservative Therapieschritt ist eine fettfreie Diät für 10 Tage, in denen man hofft, dass das Leck spontan verheilt. Sollte nach einer Provokationsmahlzeit der Chylothorax weiter bestehen, so ist eine operative Unterbindung des Lymphgangs nahe am Zwerchfell angezeigt. Dies kann minimal invasiv durchgeführt werden.

Das Pleuramesotheliom ist eine bösartige Wucherung des Rippenfells, das meistens mit einer Verzögerung von meist mehr als 15 Jahren nach Kontakt zu Asbestfasern auftreten kann. Das Einatmen von Asbestfasern, die bei der Bearbeitung von Asbest entstehen (Sägen, Bohren, etc.), ist ein klarer Risikofaktor für die Entstehung der Erkrankung. Da die Erkrankung sehr schleichend beginnt und häufig erst entdeckt wird, wenn Therapiemassnahmen nicht mehr zur Heilung führen können, wird jeder, der oben beschriebenen Asbestkontakt hatte, aufgefordert, regelmässig Röntgenbilder der Lunge durchführen zu lassen. Die Erkrankung ist eine der am längsten anerkannten Berufskrankheiten und die Übernahme der Behandlungskosten durch die Schweizerische Unfallversicherung oder die Berufsgenossenschaft ist gewährleistet. Die Beurteilung der im Rahmen dieses screenings durchgeführten Röntgenbilder ist nicht trivial und sollte von einem darauf spezialisierten Fachmann erfolgen. Jeder Pleuraerguss bei Menschen mit Asbestbelastung ist dringend abklärungsbedürftig. Bis eine eindeutige andere Diagnose gestellt werden kann gilt er als Mesotheliom-bedingt.

Aufgrund der praktisch fehlenden Symptome sehen wir jedoch die wenigsten Patienten im Frühstadium. Da man jedoch auch Patienten im fortgeschrittenen Stadium helfen möchte, wurden verschiedene Behandlungskonzepte entwickelt. Ist der Tumor nicht mehr operabel und ist der Erguss, d.h. die daraus entstehende Atemnot, das wesentliche Symptom, so kann minimal invasiv eine Pleurodese durchgeführt werden. Ist der Tumor in einem lokal operablen Stadium, so sollte der Patient im Rahmen einer Studie behandelt werden, da gegenwärtig das optimale Behandlungsregime noch nicht entwickelt worden ist. Ein prinzipiell operabler Tumor gilt als heilbar. Zunächst ist die Diagnose zu sichern und der Patient auf ein  multimodales Vorgehen vorzubereiten. Es wird eine thorakoskopische Probe von mehreren Stellen des Rippenfells genommen und eine sog Pleurodese durchgeführt, d.h. eine Verklebung des Rippenfells mit der Lunge, damit der Tumor während der folgenden Behandlung keine Flüssigkeit absondern kann, die zu Atemnot und ggf. zum Abbruch der Therapie führen kann. Dann wird eine Kombination aus Chemotherapie mit nachfolgender Operation und ggf. Bestrahlung durchgeführt. Dieser aggressive Ansatz kann zu einer deutlichen Lebensverlängerung führen. Statistisch gesehen kann man damit das durchschnittliche Überleben von ca. 1 Jahr nach Diagnosestellung auf über drei Jahre nach Diagnosestellung ausdehnen. Anders ausgedrückt steigt die Wahrscheinlichkeit 5 Jahre nach Diagnose noch zu leben von ca. 10% auf 30 - 40% an. Dies gilt für Patienten, die gut auf die Chemotherapie angesprochen haben, eine vollständige Entfernung des Tumors erhalten haben und kein Lymphknoten-Befall nachgewiesen werden kann.

Im Rahmen dieses Konzepts wird üblicherweise 6 Wochen nach Ende der Chemotherapie die Operation durchgeführt. Dabei wird die Lunge im Rippenfellsack aus dem Brustkorb herauspräpariert und mit einem Anteil des anhaftenden Herzbeutels und Zwerchfells entfernt. Der Herzbeutel und das Zwerchfell werden durch Kunststoffnetze ersetzt. Das äussere Erscheinungsbild des Brustkorbs verändert sich nach der Operation kaum merklich. Die Erholungsphase nach diesem Eingriff zieht sich über ca. 2 Wochen. Danach wird noch eine Rehabilitation angeschlossen, bevor die weitere Behandlung durchgeführt wird. Die Lebensqualität der Patienten ist nach der Behandlung zufriedenstellend und soweit wieder hergestellt, dass die eingreifende Therapie auch von diesem Blickwinkel her durchaus gerechtfertigt ist.

Absiedelungen des Tumors in entfernte Organe sind selten. Der Tumor neigt jedoch sehr zum Wiederauftreten an gleicher Stelle und wächst in die benachbarten inneren Organe ein, deren Funktionsversagen er damit einleitet.

Die Ergebnisse in der Behandlung des Pleuramesothelioms sind in den letzten Jahren deutlich verbessert worden. Dies liegt neben den modernen Konzepten vor allem daran, dass die Patienten an spezialisierten Zentren behandelt werden, die den komplexen Behandlungsablauf gut standardisiert haben.

Die Thoraxchirurgie des Universitätsspitals Basel ist Teil eines solchen Zentrums und leistet einen Beitrag zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse, indem jeder Patient mit einem Pleuramesotheliom in einer interdisziplinären Studie behandelt wird.

Unter einem Pneumothorax versteht man Luft innerhalb der Brusthöhle, aber ausserhalb der Lunge. Die Luft kann dorthin entweder von aussen (z.B. durch offene Verletzung), von innen aus der Lunge (sog. Spontanpneumothorax, ohne (primär) oder mit (sekundär) zugrunde liegender Lungenerkrankung) oder als Komplikation (z.B. beim Anlegen eines venösen Katheters am Hals) gelangen. Abhängig von der Menge der eingedrungenen Luft und der Möglichkeit des Druckausgleichs mit der Umgebung spürt der Patient von nichts über Atemnot mit Spannungsgefühl bis hin zu einem Kreislaufkollaps, der als sog. Spannungspneumothorax ohne sofortige Therapie rasch zum Tode führen kann.

Neben einer typischen Anamnese wird ein Röntgenbild der Lunge den Befund bestätigen. Unter sterilen Bedingungen wird eine Thoraxdrainage in die betroffene Seite eingelegt. Ein Sogsystem wird angeschlossen und die Lunge kann so wieder zur Ausdehnung gebracht werden. Die Drainage wird dann nach ein paar Tagen wieder entfernt.

In einigen speziellen Fällen ist im zweiten Schritt dennoch eine Operation zu empfehlen. Bei Patienten mit einem sog. primären Spontanpneumothorax entsteht der Pneumothorax ohne Vorwarnung aus dem völligen Wohlbefinden heraus. Bei diesen Patienten findet man in bis zu 90% der Fälle Veränderungen in der Lunge, die das Risiko für das erneute Auftreten eines Spontanpneumothorax deutlich erhöhen. Diese Veränderungen (Bläschen, Bullae) befinden sich üblicherweise in der Lungenspitze und sind der Entstehung der Lunge in der Embryonalentwicklung zuzuschreiben. Bevorzugt treten sie bei grossen, hageren Männern in der jungen Erwachsenenzeit auf. Wenn Patienten, bei denen diese Veränderungen im CT nachgewiesen sind, operiert werden, dann ist das Risiko für die Entstehung eines erneuten Pneumothorax mit 4% nur ein Zehntel dessen, was man bei einer ausschliesslichen Drainagebehandlung erwartet. Deshalb werden (die meist jungen) Patienten mit einem Spontanpneumothorax dahingehend beraten, dass sie sich einer Operation unterziehen sollten, die minimal invasiv über 3 etwa 10 mm durchmessende Zugänge in der Brustwand erfolgt und in Vollnarkose durchgeführt wird. Dabei werden die im CT identifizierten Veränderungen entfernt und das Rippenfell mit der Lungenspitze verklebt. Hierbei ist die mechanische Bearbeitung des Rippenfells ausreichend. Eine Verabreichung von Talkum-Puder ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Da die Veränderungen häufig beidseits auftreten, stellen sie für den Patienten auch auf der Gegenseite ein gewisses Risiko für einen Pneumothorax dar. Aus diesem Grund wird den Patienten empfohlen sich auch die Gegenseite operieren zu lassen.

Der Vorteil der Chirurgie gegenüber der Drainagebehandlung ist die deutlich geringere Rezidivrate (etwa um den Faktor 8-10), weil man den verursachenden Teil der Lunge entfernt und zusätzlich durch eine gezielte mechanische Verklebung des Rippenfells nur im betroffenen Abschnitt die Beeinträchtigung der Lunge möglichst gering hält. Dies ist bei einer ungezielten Talkumverabreichung über eine Thoraxdrainage nicht der Fall. Darüber hinaus kann durch die Operation der Krankenhausaufenthalt insgesamt verkürzt werden und das kosmetische Ergebnis ist durch die Verwendung kleiner Schnitte ebenfalls gut.

Patienten sind durch das Risiko für einen Pneumothorax für einige berufliche Tätigkeiten ungeeignet und sollten dies auch in ihrem Freizeitverhalten berücksichtigen. Insbesondere Aktivitäten mit starken Druckschwankungen in der Umgebung oder im Körper wie Tauchen oder Sportfliegen o.ä. sollten vermieden werden.

Das Rippenfell ist ein feines Häutchen, das die Innenseite der Brustwand und das Zwerchfell bedeckt und sich über die Lunge spannt (dann heisst es Lungenfell). Es enthält als Gleitmittel ganz wenig Flüssigkeit und ermöglicht der Lunge, im Brustkorb den Atembewegungen zu folgen und an den Rippen entlang zu gleiten.

Das Rippenfell selbst erkrankt nur selten, ist aber häufig Vermittler von Erkrankungen. Es ist für den Patienten wichtig, da es als einzige Schicht im Brustkorb Schmerz übertragen kann. Das heisst, Schmerzen im Brustkorb können vom Patienten nur gespürt werden, wenn das Rippenfell daran beteiligt ist. Andererseits sind nicht alle Erkrankungen des Rippenfells mit Schmerzen verbunden.

Das Rippenfell dichtet den Brustkorb gegenüber der Lunge, dem Zwerchfell und den Rippen ab, so dass sich darin Flüssigkeit (Erguss, Blut, Eiter) oder Luft sammeln kann. Meistens ist die Quelle dafür an anderer Stelle zu suchen als im Rippenfell.

Für eine chirurgische Behandlung in Frage kommende Erkrankungen des Rippenfells sind das Pleuraempyem (Eiteransammlung), die Pleurakarzinose (Aussaat eines bösartigen Tumors im Rippenfell) und das Pleuramesotheliom (asbestbedingte bösartige Erkrankung des Rippenfells).

Zur Erkennung und Behandlung des Pleuraempyems verweisen wir auf den entsprechenden Abschnitt.

Die Aussaat eines bösartigen Tumors in der Pleura ist ein ungünstiges Zeichen hinsichtlich des Fortschritts der Erkrankung. Zudem ist sie häufig verbunden mit einer vermehrten Flüssigkeitsbildung im Rippenfell. Diese Flüssigkeit sammelt sich im Raum zwischen Rippen-  und Lungenfell und kann zu einer teilweise massiven Beeinträchtigung der Atmung mit Atemnot führen. Dies wird im Abschnitt Pleuraerguss beschrieben.

Der Lungenrundherd ist eine radiologische Beschreibung einer runden, nicht mehr als 3 cm durchmessenden Verschattung im Röntgen-Thorax. Es gibt ihn einzeln oder mehrfach und die Bezeichnung lässt keinen Rückschluss auf die Art der Erkrankung zu. Deshalb muss jeder Lungenrundherd so lange weiter abgeklärt werden bis mit ausreichender Zuverlässigkeit eine Krebsform (Lungenkarzinom oder Metastase) ausgeschlossen ist. Zunächst ist eine Computertomographie durchzuführen mit Kontrastmittel und maximaler Schichtdicke von 4mm. Danach sollte der Befund einem erfahrenen Pneumologen und/oder Thoraxchirurgen vorgelegt werden, damit das weitere Vorgehen geplant werden kann. Grundsätzlich gilt, dass ein grösserer Herd auch mit höherer Wahrscheinlichkeit für Bösartigkeit verbunden ist. Bei Patienten mit Risikokonstellation (Rauchen, Familienanamnese, eigene Tumoranamnese, Alter, Geschlecht,…) ist eher von bösartigen Veränderungen auszugehen als bei Patienten ohne Risikokonstellation. Bei letzteren wird man bei kleinen, unauffälligen Herden eher eine Verlaufsbeobachtung im kurzfristigen Verlauf akzeptieren als bei Patienten mit Risikokonstellation. Bei diesen wiederum sollte unbedingt eine zumindest zytologische Sicherung des Herdes durch Punktion erfolgen, ggf. eine minimal invasive Entfernung des Befundes mit Schnellschnittdiagnostik während der Operation. Bei einem kleinen Lungenkarzinom kann dann in gleicher Operation die definitive Tumoroperation angeschlossen werden.

Eine Einschätzung von Lungenrundherden hinsichtlich ihres Gewebetyps ist auch heutzutage nicht mit hinreichender Sicherheit anhand der Bildgebung möglich. Deshalb sollte im Zweifel immer eine Gewebeprobe des Herdes gewonnen und untersucht werden.

Die Thymusdrüse liegt hinter dem Brustbein und hat in der Kindheit eine wesentliche Bedeutung bei der Ausbildung des Immunsystems (Abwehrkräfte). Danach schrumpft das Gewebe und ist vielfach nicht mehr erkennbar. In einigen seltenen Fällen kann das Gewebe der Thymusdrüse im Verlauf des Lebens jedoch gutartig oder (noch seltener) bösartig wuchern. Gutartige Wucherungen der Thymusdrüse sind normalerweise ohne Krankheitswert, wenngleich manchmal eine eindeutige Differenzierung von anderen Tumoren des Mediastinums (z.B. Lymphom) allein durch die Bildgebung nicht möglich ist und deshalb mittels Biopsie geklärt werden müssen.

Es gibt eine neurologische Erkrankung, die sog. Myasthenia gravis oder Myasthenie, bei der Antikörper gegen Acetycholinrezeptoren (Empfangsstellen auf den Muskelzellen für die Botenstoffe der Nervenzellen) gebildet werden. In der Folge kommt es zu einer fortschreitenden Muskelschwäche (z.B. Augenlider hängen, Gesichtsmuskulatur erschlafft, Sprachstörungen ("klosige Sprache")), die medikamentös nur begrenzt und mit zum Teil deutlichen Nebenwirkungen zu behandeln ist. Die Medikamente können nicht die Ursache der Erkrankung bekämpfen, sondern beeinflussen das Immunsystem oder die Auswirkungen der Antikörper auf die Muskulatur, um die Auswirkungen der Erkrankung einzudämmen. Da die Ursache nicht bekämpft wird, müssen die Medikamente lebenslang eingenommen werden, u.U. mit steigender Dosis. Die Antikörper, die die Erkrankung verursachen, werden gerne in einem Rest der Thymusdrüse gebildet. Sieht man in der CT-Untersuchung des Brustkorbs dort eine Wucherung (Thymom), dann liegt die Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung nach Entfernung der Drüse geheilt ist, bei ca. 80%. Auch bei Entfernung der Thymusdrüse ohne eindeutige Gewebevermehrung liegt der Behandlungserfolg immer noch bei 10 – 30%. Eine Linderung der Symptome mit einer Dosisreduktion der Medikamente wird jedoch bei fast allen operierten Patienten erreicht.

Ein Thymom kann auch ohne neurologische Symptome entstehen und fällt meist als Zufallsbefund bei einer Röntgenuntersuchung der Lunge auf. Die üblicherweise gutartigen Befunde können gut videothorakoskopisch oder mit der  Roboterchirurgie entfernt werden. Die Operation wird minimal-invasiv mit drei max. 5 mm grossen Zugängen vorgenommen und ist mit einem Spitalaufenthalt von 4-5 Tagen nach der Operation verbunden. Ab einer gewissen Grösse (> 5 cm im Durchmesser) können Thymome auch entarten und sollten dann über eine offene Operation von vorne (Sternotomie) entfernt werden. Die endgültige Entscheidung zu Gutartigkeit oder Bösartigkeit des Tumors kann erst der Pathologe treffen, der den im Ganzen entfernten Tumor beurteilen kann, da sich verschiedene Areale des Tumors unterschiedlich verhalten können und eine grosse Bandbreite an verschiedenen Gewebsmustern möglich ist. Eine Probeentnahme im Rahmen der Abklärung ist zur Diagnosesicherung deshalb nicht  weiterführend.

In der westlichen Welt gehört der Lungenkrebs zu den führenden Krebstodesursachen sowohl bei Männern als auch bei Frauen und wird dies auch für die nächsten Jahrzehnte bleiben. Dabei ist eine Heilung im Frühstadium der Erkrankung durchaus bei 80% der Patienten möglich. Dazu trägt die Chirurgie wesentlich bei.

Zunehmend auch im Frühstadium, aber vor allem im lokal fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung werden heutzutage multimodale Therapiekonzepte angewandt, die im interdisziplinären Zusammenspiel verschiedener Bereiche für den Patienten das individuell beste Vorgehen planen. Dies schliesst auf jeden Fall eine thoraxchirurgische Beurteilung mit ein, da die operative Behandlung in diesen Therapiekonzepten eine zentrale Rolle spielt. Das heisst, ein neu entdeckter Lungenkrebs sollte immer von einem Thoraxchirurgen dahin gehend beurteilt werden, ob er operativ entfernbar ist. Dies ist meist in den Frühstadien der Fall, wenn der Tumor mit dem ihn umgebenden Lungenlappen sowie den zugehörigen Lymphknoten entfernt werden kann. Allein die Grösse des Tumors sagt nichts über dessen Resektabilität aus. Auch grosse Tumoren können chirurgische entfernt werden.

Der häufigste bösartige Tumor der Lunge (ca. 85%) ist das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (engl. non-small cell lung cancer, abgekürzt NSCLC), unter das verschiedene Zellarten eingereiht werden (Plattenepithelkarzinom, grosszelliges Karzinom, Adenokarzinom, bronchoalveoläres Karzinom und andere seltene Typen). Daneben gibt es das kleinzellige Lungenkarzinom (engl. small cell lung cancer, abgekürzt SCLC), das eine Sonderform der neuroendokrinen Karzinome darstellt und von diesen unabhängig eingeteilt und behandelt wird (ca. 15%). Hierbei spielt die Chirurgie eine untergeordnete Rolle, da nur im Stadium der «very limited disease» (meist ein Zufallsbefund) eine Resektion einen Überlebensvorteil ergibt im Vergleich zur sonst in fortgeschritteneren Stadien üblichen (Radio-)Chemotherapie. Das SCLC wird nur in Ausnahmefällen im operablen Frühstadium entdeckt und wächst häufig an der Lungenwurzel. Es ist sowohl lokal sehr aggressiv als auch früh metastasierend. In 70 – 80% der Fälle hängen die genannten Krebsarten mit dem Rauchen zusammen, beim SCLC in nahezu 100% der Fälle.

Schliesslich gibt es die neuroendokrinen Karzinome, die ein weites Spektrum an Tumor-Aggressivität abdecken, vom fast nur lokal einwachsenden typischen Karzinoid bis zum aggressiven, früh metastasierenden grosszelligen neuroendokrinen Karzinom. Abhängig von diesen Unterscheidungskriterien und von der Tumorausdehnung sowie vom Zustand des Patienten wird die Behandlung geplant. Um diese drei Faktoren beurteilen zu können, braucht man einige diagnostische und funktionelle Untersuchungen.

Die häufigste Verletzung im Bereich des Brustkorbs ist eine Rippenprellung. Sie ist sehr schmerzhaft, kann sich über mehrere Wochen hinziehen und verheilt folgenlos.

Eine Stufe schwerer ist die zweithäufigste Verletzung, der Rippenbruch. Meist handelt es sich auf Grund eines Stosses (Tischkante, Bordstein, Türklinke, etc.) um eine einzelne Rippe. Bei einem flächenmässig grösseren Anprall (Verkehrsunfall, Arbeitsunfall, etc.) können auch mehrere untereinander gelegene Rippen  brechen, was man als Rippenserienfraktur bezeichnet. Normalerweise hat dies keine Auswirkung auf die Stabilität des Brustkorbs, da die Rippen nur an einer Stelle brechen und vom umgebenden Gewebe gestützt werden. Sollten jedoch mehrere Rippen in sich mehrfach brechen („flail chest“), dann ist unter Umständen die Stabilität für eine ausreichende Atmung nicht mehr gewährleistet und es kommt zur sog. paradoxen Atmung. Meist ist auch hier eine konservative Behandlung angezeigt. Ein stabilisierender Eingriff wird durchgeführt, wenn eine Schrumpfung des Brustkorbs droht, keine sonstigen lebensbedrohlichen Verletzungen vorliegen, sich die Verletzung im vorderen und seitlichen, von wenig Muskulatur geschützten Anteil des Brustkorbs befindet oder der Patient sich aufgrund der Verletzung nicht vom Beatmungsgerät entwöhnen lässt. Es gibt hierfür verschiedene Verfahren von Metall-Stiften bis hin zur Verschraubung mit Metallplatten. An der Klinik für Thoraxchirurgie des Universitätsspitals Basel wird eine Titanklammer verwendet, die um die Rippe herumgelegt und mit einer Zange festgedrückt wird. Die Klammern können bei Bedarf auch durch Streben ergänzt werden, um grössere Defektzonen zu überbrücken.

Jeder Rippenbruch ist unabhängig von der Behandlung recht schmerzhaft und erfordert eine ausreichende Schmerztherapie, die neben herkömmlichen Schmerzmitteln in der Regel nicht ohne Abkömmlinge des Morphiums auskommt. Gut schmerztherapiert sind Patienten, wenn sie ohne Schmerzen frei durchatmen können. Dies ist wichtig, da bei schmerzbedingt verhaltenem Atmen regelmässig eine Lungenentzündung den Heilungsverlauf verkompliziert. Dies kann durch die Schmerztherapie und Atemtraining vermieden werden.

Nach jeder Verletzung des Brustkorbs wird zumindest ein Röntgenbild der Lunge durchgeführt, um Verletzungen der Lunge erkennen zu können. Bei nicht eindeutigen Befunden wird häufig noch eine Computertomographie veranlasst, um weitere Verletzungen auszuschliessen. Bei Rippenbrüchen kann unabhängig von der Anzahl der betroffenen Rippen jedes einzelne Bruchstück bei der Verletzung nach innen gedrückt werden und die Lunge verletzen. Es handelt sich hierbei um den sog. traumatischen Pneumothorax, d.h. einen unfallbedingten Luftaustritt aus der Lunge in den Brustkorb. Üblicherweise muss man in diesen Fällen eine Drainage einlegen, um den Pneumothorax zu entlasten und der Lunge zu ermöglichen sich wieder vollständig auszudehnen. Die Lunge verklebt meistens spontan innerhalb weniger Tage, so dass eine Drainagebehandlung für wenige Tage ausreicht. Wenn keine Luft über die Drainage austritt, kann diese wieder entfernt werden.

Das gleiche gilt für die Verletzung von Blutgefässen. Unter jeder Rippe verläuft ein Bündel aus Blutgefässen und Nerven, das bei einem Bruch der Rippe zerreissen kann. Dann läuft das Blut in den Brustkorb (Hämatothorax), kann dort nicht weiter ablaufen und drückt die Lunge zusammen. Deshalb muss es über eine Drainage abgeleitet werden. Bei weiter nachlaufendem Blut oder bereits geronnenem Blut ist unter Umständen ein minimal invasiver Eingriff (VATS) erforderlich, um die Blutungsquelle zu stillen bzw. die Gerinnsel zu beseitigen. Sobald kein Blut mehr zu drainieren ist, kann die Drainage entfernt werden.

Eine starke Gewalteinwirkung ist erforderlich, um einen Bruch des Brustbeins hervor zu rufen. Nur bei stark abweichenden Bruchenden muss hier operiert werden. Meist genügt auch hier die Schmerzbehandlung.

Zwerchfellverletzungen treten oft in Zusammenhang mit Mehrfachverletzungen bei hoher Krafteinwirkung auf und zeigen sich als Gewebszerreissung. Aufgrund des gegenüber dem Brustkorb erhöhten Drucks im Bauchraum werden die Bauchorgane durch die entstandene Lücke im Zwerchfell in den Brustkorb geschoben und behindern die Atmung des Patienten teilweise massiv. Hier muss nach Rückführung der Bauchorgane das Zwerchfell operativ vernäht werden. Dies kann von beiden Seiten des Zwerchfells erfolgen und lässt sich minimal invasiv durchführen, sofern nicht weitere Verletzungen einen grösseren offenen Eingriff erfordern.

Neben den oben beschriebenen stumpfen Verletzungen gibt es auch Verletzungen mit Eröffnung des Brustkorbs (Schuss- oder Stichverletzungen), die ebenso wie Verletzungen im Rahmen von Mehrfachverletzungen (sog. Polytrauma) zu schwerwiegenden Blutungen oder Gewebszerstörungen der Lunge führen können und eine sofortige Operation nötig machen.

Dies sind jedoch seltene Fälle, die individuell gelagert sind und für die kein einheitliches Vorgehen beschrieben werden kann. Für die weiterführende Beschreibung dieser Krankheitsbilder ebenso wie anderer seltener Verletzungen verweisen wir auf einschlägige Lehrbücher zur Thoraxchirurgie.

Die Miniaturisierung in der Medizin schreitet immer weiter voran. So werden immer mehr Möglichkeiten entwickelt mit schonenden Operationsmethoden verschiedene Erkrankungen zu behandeln. Die Thoraxchirurgie ist auf diesem Gebiet bereits historisch Vorreiter gewesen. Bereits vor etwa 100 Jahren wurde die erste Thorakoskopie (Brustkorbspiegelung) vom schwedischen Arzt Jacobaeus durchgeführt. Seitdem hat sich in den Techniken ein stetiger Wandel vollzogen, so dass sich heutzutage mit video-endoskopischen Methoden die Mehrzahl aller thoraxchirurgischer Eingriffe ausführen lässt.

Mediastinoskopie
Seit langer Zeit etabliert ist die Mediastinoskopie. Hierbei wird direkt vor der Luftröhre das Mittelfell gespiegelt, indem man in Vollnarkose am Hals einen kleinen Schnitt ca. 3 cm unterhalb des Kehlkopfs anlegt und mit einem ca. 10mm starken Endoskop in den vor der Luftröhre bestehenden Raum hineinfährt. Hierüber lassen sich Proben von Lymphknoten oder Tumoren gewinnen oder auch bestimmte Bezirke ganz entfernen.

VATS
Sehr weit verbreitet hat sich auch die video-assistierte thorakoskopische Chirurgie, abgekürzt VATS („S“ von engl. surgery). Hierbei wird über normalerweise 3 etwa 5mm grosse Öffnungen in der Brustwand mit Hilfe einer Mini-Kamera die rechte oder linke Brusthöhle gespiegelt und die operativen Massnahmen durchgeführt. Dies kann von der einfachen Probeentnahme am Rippenfell über kleinere Gewebsentnahmen an der Lunge bis hin zur kompletten Entfernung von Lungenlappen oder Lungenflügeln reichen. Nur zur Entfernung des Gewebes muss der Schnitt dann ggf. noch erweitert werden. Heutzutage wird dem Patienten immer das schonendste Verfahren angeboten, das bei gleich gutem Behandlungserfolg zur Verfügung steht. Die Thoraxchirurgie des Universitätsspitals Basel ist mit hoch auflösenden Kameras und HDTV-Technologie ausgestattet und verfügt über alle modernen Möglichkeiten der minimal invasiven Thoraxchirurgie inklusive Laser-Technologie.

Nicht nur das Zugangstrauma kann durch moderne Verfahren vermindert werden, auch der Verlust an gesundem Gewebe wird durch technische Entwicklungen minimiert. Durch die Verwendung des Lasers können beispielsweise Metastasen schonend und unter Erhalt von soviel gesundem Lungengewebe wie derzeit möglich operiert werden.

Sehr wichtig ist die Verwendung minimal invasiver Techniken auch bei der operativen Behandlung des Lungenemphysems. Hier wird die für die Atemmechanik entscheidende Stabilität und Funktionsfähigkeit der Brustwand nicht durch einen Schnitt gestört und dient somit dem Patienten nach der Operation sofort wieder zur Erholung.

Unter Palliation versteht man bei einer nicht heilbaren und fortschreitenden Erkrankung die Verbesserung der Lebensqualität. Damit in dieser Situation die Belastungen eines chirurgischen Eingriffs gerechtfertigt sind, muss entweder der Leidensdruck sehr hoch oder die Verbesserung der Lebensqualität erheblich sein. Auch der Umfang des erforderlichen Eingriffs fliesst in die Entscheidung zu einem chirurgischen Vorgehen mit ein. Die Möglichkeiten der palliativen Medizin sind recht vielfältig und werden häufig interdisziplinär getroffen. Bei chirurgischen Massnahmen ist ein spezielles Fachwissen über die modernen Entwicklungen erforderlich, da minimal invasive Vorgehensweisen zunächst im Vordergrund stehen. Hierzu ist eine gute Kommunikation innerhalb des Behandlungsteams wichtig, damit die einzelnen Behandlungsschritte gut aufeinander abgestimmt werden können. Da es sich um sehr individuelle Erwartungen des Patienten handelt, wird mit jedem Patienten sorgfältig besprochen, von welchem Vorgehen man sich in seinem Fall am meisten verspricht.

Da es immer mehrere Möglichkeiten zur Therapie mit unterschiedlichem Ausmass der Palliation gibt, wird mit dem Patienten die zweckmässigste ausgewählt und durchgeführt.
Die häufigsten Beschwerden, die einen palliativen thoraxchirurgischen Eingriff erfordern können, sind Atemnot, Schmerzen und allgemeines Krankheitsgefühl bei chronischen Infektionen mit Entzündungsherd im Thorax.

Im Verlauf bösartiger Erkrankungen kann es aufgrund von Metastasen im Rippenfell (sog. Pleurakarzinose) zu einem teilweise massiven Pleuraerguss kommen, der auf der betroffenen Seite die Lunge zusammendrückt, so dass sie nicht mehr zur Atmung zur Verfügung steht und Atemnot verursacht. Als Akutbehandlung kann man den Erguss abpunktieren. Häufig laufen diese Ergüsse aber recht schnell innerhalb weniger Tage nach. Dann kann man mit einer kleinen Operation minimal invasiv über 2 höchstens 5mm grosse Öffnungen in der Brustwand mittels einer Probeentnahme den Tumorbefall des Rippenfells nachweisen und eine vollständige Verklebung der Lunge mit dem Rippenfell unter optimaler Sichtkontrolle erzeugen, damit sich kein Erguss mehr bilden kann. Dadurch ist die Atemnot behoben. Sollte die Lunge durch ausgeprägten Tumor gefesselt sein und sich nach Ergussentfernung nicht mehr entfalten können, so kann das Gefühl der Atemnot dennoch ohne Erguss besser sein. In ausgewählten Fällen kann dann versucht werden, durch Entfernung der (Tumor-)Schwarte von der Lunge (sog. Dekortikation) die Lunge doch zur Ausdehnung zu bringen. Sollte aber die Lunge dennoch zu weit vom Rippenfell entfernt sein, um eine erfolgreiche Veklebung durchführen zu können, gibt es die Möglichkeit, einen in der Haut tunnelierten Katheter in die Brusthöhle einzubringen. Über diesen Katheter wird der Patient selbst in die Lage versetzt, zu Hause in regelmässigen Abständen so viel Erguss ablaufen zu lassen, dass die Atemnot nicht zunimmt.

Bei tumorbedingten Schmerzen kann chirurgisch entweder der Tumor entfernt werden oder eine spezielle örtlich wirksame Schmerzpumpe installiert werde, die die Tumorschmerz übertragenden Nervenbahnen blockiert. Auch die Bestrahlung zur Linderung ist eine Option.

Tumoren blockieren häufig die Luftwege und führen zu einer Lungenentzündung im nachgeschalteten Abschnitt der Lunge, da der Schleim und die Bakterien über den verschlossenen Bronchus nicht abtransportiert werden können. Die Lungenentzündung ist dabei ein in zweiter Linie auftretendes Problem, das solange nicht heilt wie der Tumor den Bronchus blockiert. Im weiteren Verlauf kann es zu einem Abszess und zur Zerstörung des betroffenen Lungenabschnitts kommen. Ein Abszess kann auch entstehen, wenn ein Tumor sehr schnell wächst und in der Mitte bereits wieder zerfällt und diese Gewebsreste sich durch die in der Lunge vorhandenen Keime infizieren. In beiden Fällen führt der Abszess zu einem allgemeinen Krankheitsgefühl bis hin zur Blutvergiftung. Dann ist nur durch eine Entfernung des betroffenen Lungenabschnitts eine Beseitigung der Infektquelle zu erreichen. Erst danach kann eine Chemotherapie eingeleitet werden. Eine Heilung vom Tumor wird in diesem Fall nicht bewirkt.

Für die Tumorbehandlung ist häufig ein dauerhaft verwendbarer Katheterzugang ins Venensystem erforderlich, um darüber die Chemotherapie verabreichen zu können. Hierfür werden gerne sog. Port-Systeme eingesetzt. Das sind kleine Kunststofftöpfchen, die ca. 5 - 10 cm unterhalb des Schlüsselbeins unter die Haut gesetzt werden und mit einem Schlauch verbunden sind, der in der oberen Hohlvene endet. Mit einer speziellen Nadel wird die Membran auf der Vorderseite des Töpfchens bei Gebrauch durch die Haut angestochen. Diese Port-Systeme werden am Unispital Basel in örtlicher Betäubung eingepflanzt und verbleiben normalerweise über mehrere Monate oder Jahre im Körper. Der Eingriff kann auch ambulant durchgeführt werden. Die häufigsten Komplikationsmöglichkeiten sind die Infektion (dann muss der Port entfernt werden) und die Gerinnselbildung (Thrombose, Port ist nicht mehr funktionsfähig, kann aber belassen werden). 

Auch bei Verlegungen der Atemwege durch Tumoren kann die interventionelle Bronchoskopie sehr schonend zu anhaltenden Verbesserungen führen. Der Tumor kann mit einem Laser "verkocht" werden oder die Engstelle im Bronchialsystem wird mit einem speziell für den Patienten angepassten sog. Stent überbrückt. Das ist ein spezielles Drahtgeflecht, das sich bei Körperwärme in die Ausgangsform dehnt und auf die Umgebung  Druck ausübt („Memory-Metall“). Damit kann man Engstellen dauerhaft wieder aufdehnen. Die Einlage solcher Stents erfolgt idealerweise in Narkose. Damit lässt sich der Stent optimal platzieren.