Eintrittsformular für Menschen mit einer Behinderung

Vorname *

Name *

Geburtsdatum *

Assistenzperson

Telefonnummer *

Art der Assistenzperson Betreuungs- resp. Begleitperson Institution

Beeinträchtigung *

Kommunikation

gesprochene Sprache

langsames Sprechen, Gesichtskontakt

Gebärdensprache

Mimik, Gestik

Fremdsprachen

Wenn Fremdsprachen, welche?

Unterstützte Kommunikation

Papier

Computer

Symbole/Piktogramme

Anderes

Wenn anderes, welche?

Freiheitsentziehende Massnahmen

nicht bewilligt

bewilligt

Massnahmen

Wenn Massnahmen, welche?

Bestehende Diagnose *

Nein

Wenn ja welche?

Medikamente *

Nein

Wenn ja, welche?

Allergien *

Ja, Lebensmittel

Ja, andere

Nein

Wenn ja, welche?

Empfehlungen, vorformuliertes Versorgungsprojekt

Wenn ja, bitte Formular hochladen Upload Keine Datei ausgewählt

Risiken

Weglaufen

Sturz

Spastik

Selbstverletzung

Fremdaggressivität

Bereits aufgrund von Dringlichkeit verabreichte Medikamente:

Medizinische/chirurgische Vorgeschichte:

Impfungen (Tetanus, Grippe etc.)

Ausscheidung

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz

Einlagen

Windeln

Auflagen

Kondom

Urinsonde

Anderes

Wenn anderes, welches?

Epilepsie-auslösende Faktoren

Anfallsverlauf (erste Anzeichen, Manifestationen usw.)

Dauer der Anfälle

Häufigkeit der Anfälle

Versorgung Atmung - O2-Zufuhr, Liter/min

Versorgung Atmung - Anderes

Besteht eine Einschränkung der Beweglichkeit? *

Nein

Wenn ja, was ist noch möglich? (sitzen, stehen, gehen, Hilfsmittel?)

Ernährung

Schwierigkeiten beim Schlucken

Gastrostoma

Ejunostoma

Besonders zu überwachen (z.B. Haut, Stuhlgang...)

Empfehlungen zur Kontaktherstellung mit der Person Beispielsweise: erträgt Berührungen, Lärm, Anblicken, zu nahen Abstand usw. nicht)

Üblicher Ausdruck von Schmerz, Angst, Unbehagen, Ablehnung, Wohlbefinden?

Betreuung (Vorgehensweise, Schritt für Schritt)

Falls Anderes: Was?

Wenn Anderes, was?

Rücktransport

möglichst frühzeitige Verständigung der Institutionen hinsichtlich des Rücktransports

Reservierung des Rücktransports im Krankenwagen durch die USB auf Verordnung

sitzend

liegend

Anmerkungen